Articolo del mese

Maggio 2019

Substantia Nigra Hyperechogenicity in essential tremor and Parkinson

Autori: Cardaioli Gabriela, Ripandelli F., Paolini Paoletti F., Nigro P., Simoni S., Brahimi E., Romoli M., Filidei M., Eusebi P., Calabresi P., Tambasco N.

Pubblicato su: European Journal of Neurology, Maggio 2019

Cardaioli Gabriela

Cardaioli Gabriela

Sezione di Clinica Neurologica, Università di Perugia - Italy

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Una corretta diagnosi differenziale tra malattia di Parkinson e Tremore Essenziale può essere spesso difficile, anche per lo specialista neurologo esperto, tenendo in considerazione che in alcuni casi di Tremore Essenziale si può persino osservare una evoluzione nella Malattia di Parkinson. In questo contesto, l’elaborazione di nuove classificazioni e criteri diagnostici rappresenta certamente un valido sostegno nella pratica clinica, sebbene può essere necessario ricorrere ad ulteriori strumenti diagnostici. Da alcuni anni è stata sviluppata una metodica che, al pari della scintigrafia cerebrale DATSCAN, permette di identificare un marker di deplezione dopaminergica, caratteristico della Malattia di Parkinson. Si tratta della Ultrasonografia Transcranica, una metodica non invasiva con la quale è possibile quantificare in modo accurato l'area di iperecogenicità rappresentativa della sostanza nera, ed eventuali sue modificazioni patologiche. Il lavoro della Dott.ssa Cardaioli, in collaborazione con il gruppo di ricerca coordinato dal Dott. Tambasco, rappresenta un ulteriore contributo nel delineare le potenzialità diagnostiche della Ultrasonografia Transcranica, nella Malattia di Parkinson e nel Tremore Essenziale. Si tratta di uno studio longitudinale su 188 partecipanti, di cui 79 con Malattia di Parkinson, 59 con Tremore Essenziale e 50 controlli sani. Nel gruppo dei pazienti con Tremore Essenziale gli autori hanno monitorato per 3 anni consecutivi (a intervalli di 4 mesi), l’eventuale comparsa di sintomi parkinsoniani. È stato quindi possibile identificare 3 sottogruppi di Tremore Essenziale: pazienti con almeno un sintomo (ET+), pazienti con criteri sufficienti per porre diagnosi di Malattia di Parkinson (ET-PD) e pazienti senza sintomi di Malattia di Parkinson (ET-). Sono stati inoltre eseguiti esami ecografici della sostanza nera, determinando i valori medi e i valori di massima ecogenicità per ogni paziente. Nel gruppo dei PD, ET+ ed ET-PD sono stati rilevati valori di ecogenicità più elevati rispetto a quelli riscontrati nei gruppi ET- e nei controlli. Nessuna differenza significativa è invece emersa tra PD, ET+ ed ET-PD. Inoltre, non sono state rilevate differenze statisticamente significativa tra le dimensioni e/o ecogenicità della sostanza e la durata e la gravità della Malattia di Parkinson. Gli autori hanno correttamente sottolineato nello studio di non aver eseguito il DATSCAN in tutti i pazienti, alla valutazione basale o al follow-up, e pertanto l’impossibilità di definire con certezza quanti dei pazienti reclutati presentassero una deplezione dopaminergica già alla prima valutazione. Inoltre, un periodo di osservazione limitato a 3 anni potrebbe non necessariamente essere stato sufficiente a mettere in evidenza la comparsa di segni parkinsoniani, in pazienti con precedente diagnosi di Tremore Essenziale. Tuttavia, lo studio mette chiaramente in evidenza la capacità della Ultrasonografia Transcranica di identificare un marker diagnostico tipico della Malattia di Parkinson in pazienti con Tremore Essenziale. Lo studio evidenzia inoltre la possibilità di categorizzare i pazienti con Tremore Essenziale in rapporto al dato di ecogenicità della sostanza nera. In conclusione, la possibilità di poter eventualmente individuare e monitorare la comparsa di un marker non invasivo, come la iperecogenicità della sostanza nera, potrebbe rappresentare in un prossimo futuro parte integrante della valutazione clinica del paziente, soprattutto nei quadri clinici dubbi.

A cura di: M. Bologna (Roma), D. Colella (Roma)

Aprile 2019

Head tremor at disease onset: an Ataxic Phenotype of Cervical Dystonia

Autori: Merola Aristide, Dwivedi A.K., Shaikh A.G., Tareen T.K., Da Prat G.A., Kaufman M.A., Hampf J., Mahajan A., Marsili L., Jankovic J., Comella C.L., Berman B.D., Perlmutter J.S., Jinnah H.A., Espay A.J.

Pubblicato su: Journal of Neurology, Aprile 2019

Merola Aristide

Merola Aristide

University of Cincinnati, OH, USA

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La distonia cervicale è spesso caratterizzata da tremore del capo. Recenti evidenze suggeriscono che il cervelletto è un’area critica nell'ambito della fisiopatologia della distonia, in generale, e che il tremore del capo, in particolare, può essere una manifestazione di disfunzione cerebellare acuta o cronica. Non è tuttavia ancora del tutto chiaro, tuttavia, se il particolare fenotipo di distonia cervicale con tremore del capo si associ o meno ad una maggiore presenza di segni atassici. Nel presente lavoro condotto dal Dott. Aristide Merola, in collaborazione con un gruppo di ricerca internazionale, sono state valutate le caratteristiche demografiche dei pazienti con distonia cervicale, con o senza tremore del capo, ed è stato specificatamente indagato se questi dei gruppi differissero per la presenza di atassia. È stata condotta un’analisi retrospettiva di dati clinico-demografici, di un’ampia coorte di oltre 1600 pazienti, raccolti nell’ambito della banca dati della Dystonia Coalition. Sono stati quindi valutate le registrazioni video di due sottogruppi di pazienti affetti da distonia cervicale, con o senza tremore del capo, condotte secondo un protocollo standardizzato. L’eventuale presenza di atassia è stata quantificata mediante scale di valutazione standard (Scale for the assessment and rating of ataxia - SARA ed International Cooperative Ataxia Rating Scale – ICARS). La distonia è stata quantificata utilizzando la Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale (TWSTRS) e la Global Dystonia Rating Scale (GDRS). Considerando l’intero campione di pazienti oggetto dello studio, il tremore del capo è stato rilevato in una percentuale minoritaria di casi (18% circa) e nella metà di questi casi rappresentava il sintomo predominante all’esordio della malattia. È stato inoltre osservato che i pazienti affetti da tremore distonico del capo, erano prevalentemente di sesso femminile, avevano globalmente un’età maggiore ed avevano una durata della malattia globalmente più lunga rispetto ai pazienti senza tremore del capo. I pazienti con tremore distonico del capo avevano inoltre punteggi di atassia peggiori, seppur una distonia più lieve. In conclusione, i risultati dello studio suggeriscono che la presenza di tremore distonico del capo, all’esordio di malattia, possa rappresentare un sottotipo clinicamente distinto di distonia cervicale che colpisce prevalentemente le donne in età avanzata e che è gravato dalla maggior presenza di segni atassici. Nonostante le comuni limitazioni inerenti agli studi osservazionali trasversali, in particolare eventuali bias di selezione dei centri di riferimento in cui è stato effettuato il reclutamento dei pazienti, ed alcune altre limitazioni specifiche correttamente elencate dagli autori, lo studio offre importanti spunti da approfondire in futuro. Saranno pertanto necessari ulteriori studi longitudinali e l’eventuale impiego di metodiche di neuroimmagine, o test genetici, per chiarire se il tremore distonico del capo rappresenti effettivamente un sottotipo di distonia ed una forma di degenerazione cerebellare primaria.

A cura di: M. Bologna (Roma)

Marzo 2019

Microstructural changes of normal-appearing white matter in Vascular Parkinsonism

Autori: Salsone M., Caligiurib M.E., Vescio V., Arabia G., Cherubini A., Nicoletti G., Morelli M., Quattrone A., Vescio B., Nisticò R., Novellino F., Cascini G.L., Sabatini U., Montilla M., Rektor I., Quattrone A.

Pubblicato su: Parkinsonism and Related Disorders, Marzo 2019

Maria Salsone

Maria Salsone

Neuroimaging Research Unit, Institute of Molecular Bioimaging and Physiology
National Research Council, Catanzaro, Italy

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Per parkinsonismo vascolare, si intende un'entità clinica caratterizzata da parkinsonismo, instabilità posturale, marcata difficoltà nel deambulare e scarsa risposta alla levodopa nel contesto di un quadro di neuroimmagine con significativa sofferenza cerebrovascolare. Diverse evidenze sperimentali hanno chiaramente evidenziato il preminente ruolo delle lesioni della sostanza bianca nella patogenesi del parkinsonismo vascolare. Al contrario, la presenza di eventuali alterazioni precoci della sostanza bianca in pazienti affetti da parkinsonismo vascolare non è stata ancora indagata approfonditamente. Lo studio di neuroimmagine condotto dalla Dott.ssa Maria Salsone e dal gruppo di ricerca coordinato dal Prof. Aldo Quattrone è stato finalizzato ad indagare eventuali alterazioni precoci della sostanza bianca in pazienti con diagnosi di parkinsonismo vascolare rispetto a pazienti affetti da malattia di Parkinson e soggetti sani di controllo. I dati di risonanza magnetica sono stati raccolti in un gruppo complessivo di 50 partecipanti. Eventuali cambiamenti microstrutturali della sostanza bianca sono stati valutati mediante diffusion tensor imaging (DTI) e tecniche di analisi specifiche. Le alterazioni microstrutturali della sostanza bianca sono state correlate con le caratteristiche cliniche dei pazienti. Rispetto ai pazienti affetti da malattia di Parkinson e ai controlli sani, in pazienti affetti da parkinsonismo vascolare è stata osservata una significativa riduzione dell’anisotropia frazionale ed un significativo aumento della diffusività media e della diffusività radiale in corrispondenza della sostanza bianca del corpo calloso, della capsula interna ed esterna, e della corona radiata. Sono state inoltre riscontrate significative correlazioni tra i parametri alterati in corrispondenza del terzo anteriore del corpo calloso e alcune variabili cliniche (ovvero instabilità posturale, fenomeno del freezing e simmetria dei segni e sintomi parkinsoniani). Lo studio ha permesso di approfondire il ruolo delle alterazioni della sostanza bianca nella fisiopatologia del parkinsonismo vascolare e dimostra che le alterazioni precoci possono contribuire alla fisiopatologia di questa condizione patologica. Per chiarire ulteriormente le relazioni esistenti tra le possibili alterazioni della sostanza bianca la malattia dei piccoli vasi e di eventuali fenomeni neurodegenerativi coesistenti nelle sindromi parkinsoniane, saranno necessari ulteriori studi istopatologici.

A cura di: M. Bologna (Roma)

Febbraio 2019

Management of cervical dystonia with botulinum neurotoxins and EMG/ultrasound guidance

Autori: Castagna A., Albanese A.

Pubblicato su: Neurology clinical prcatice, February 2019; 9 (1)

Anna Castagna

Anna Castagna

IRCCS Fondazione Don Carlo Gnocchi
Milano - Italy

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Neurology clinical prcatice

La distonia cervicale è un disordine del movimento relativamente comune, caratterizzato non solo da movimenti involontari del capo ma anche da significativi disturbi non motori, tra cui il dolore cervicale, che impattano negativamente sulla qualità di vita dei pazienti. Il trattamento della distonia cervicale si basa sull’uso della tossina botulinica che viene infiltrata a vari dosaggi e secondo schemi variabili nei muscoli del collo. In molti casi, tuttavia, può essere difficile stabilire la migliore modalità di approccio terapeutico per ciascun paziente, considerando la complessa organizzazione dei muscoli cervicali. L’inadeguata somministrazione di tossina botulinica è una delle principali cause che portano alcuni pazienti a ritenere inefficace la cura e ad abbandonare il trattamento. In alcuni casi, può essere impiegata la guida elettromiografica (EMG) al fine di identificare con maggiore accuratezza i muscoli da trattare in un determinato paziente ed ottenere risultati migliori. Più di recente, sta inoltre emergendo l’impiego delle tecniche ecografiche come ulteriore strumento da utilizzare per ottimizzare la terapia con tossina botulinica. Nel presente lavoro, condotto dalla Dott.ssa Anna Castagna, in collaborazione con il Prof. Alberto Albanese, sono state affrontate le modalità pratiche da seguire per un corretto uso delle tecniche EMG ed ecografiche in pazienti affetti da distonia cervicale. Per quanto riguarda l’EMG, gli autori sottolineano l’importanza di questa metodica nell’individuare i gruppi muscolari maggiormente attivi e consigliano l’eventuale uso in combinazione di tecniche di registrazione di superficie o di profondità, con aghi-elettrodo. D’altro canto, le tecniche ecografiche, permettono di visualizzare l’area del collo che si intende trattare, identificare l’aumentato volume dei muscoli iperattivi, nonché eventuali alterazioni della ecogenicità muscolare riconducibili ad aree di fibrosi o calcificazioni. Infine, le tecniche ecografiche possono essere di particolare aiuto nello stabilire l’adeguata traiettoria e profondità dell’ago durante il trattamento. Gli autori sottolineano l’importanza di combinare tecniche EMG ed ecografiche per definire con accuratezza una lista di potenziali muscoli da infiltrare con tossina botulinica in ciascun paziente. Il lavoro è corredato da tabelle ed algoritmi di trattamento ed accurate illustrazioni particolarmente utili a fini pratici. Ad oggi, tuttavia, non sono ancora disponibili raccomandazioni e dati meta-analitici a riguardo del reale profilo d’efficacia nell’utilizzo di tecniche EMG e metodiche ecografiche nella pratica clinica del trattamento dei pazienti affetti da distonia cervicale. Inoltre, è difficile stabilire se è in che termini l’uso estensivo di queste metodiche potrà impattare sui tempi delle visite per ciascun paziente, sui costi connessi con il trattamento e sull’eventualità di indirizzare i pazienti scarsamente responsivi alla tossina botulinica verso opzioni alternative, inclusa la stimolazione profonda.

A cura di: M. Bologna (Roma)

Gennaio 2019

Cognitive disorders in normal pressure hydrocephalus with initial parkinsonism in comparison with de novo Parkinson's disease

Autori: Picascia M., Pozzi N.G., Todisco M., Minafra B., Sinforiani E., Zangaglia R., Ceravolo R. e Pacchetti C.

Pubblicato su: European Journal of Neurology 2019,26:74–79

Marta Picascia

Marta Picascia

S.C. Parkinson e Disordini del Movimento - Fondazione Mondino - Istituto Neurologico Nazionale a Carattere Scientifico I.R.C.C.S
Pavia - Italy

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Pubmed

L'idrocefalo normoteso è una condizione neurologica complessa caratterizzata da vetricolomegalia associata a disordini della deambulazione, demenza ed incontinenza. La diagnosi dell’idrocefalo normoteso si basa su criteri clinici e neuroradiologici accettati a livello internazionale. Nonostante ciò può essere particolarmente difficile effettuare una diagnosi differenziale con la malattia di Parkinson, soprattutto quando ci si trova di fronte ad un quadro clinico ad esordio insidioso e decorso progressivo caratterizzato prevalentemente da alterazioni del controllo posturale e del cammino, presenti sin dalle fasi iniziali di malattia. A differenza dei sintomi motori, presenti sin dalle fasi iniziali di malattia, il deterioramento cognitivo correla con la progressione della malattia di Parkinson e si rende manifesto soprattutto nelle fasi intermedie e avanzate. Pertanto, è stato ipotizzato che la valutazione del profilo cognitivo dei pazienti potrebbe rappresentare un utile strumento nella diagnosi differenziale tra idrocefalo normoteso e malattia di Parkisnon. Nel presente studio, condotto dalla Dott.ssa Marta Picascia sono sati retrospettivamente valutati i test neuropsicologici di 40 pazienti affetti da idrocefalo normoteso, i cui sintomi precoci erano prevalentemente di tipo parkinsoniano. Sono stati contestualmente valutati i test neuropsicologici di 47 pazienti affetti da malattia di Parkinson di nuova diagnosi. Il profilo cognitivo dei pazienti è stato confrontato con i dati ottenuti in un campione di 70 soggetti sani di controllo. Lo studio dimostra chiare differenze nello spettro delle alterazioni cognitive nei pazienti. Nel 65% dei soggetti con idrocefalo normoteso sono state osservate alterazioni della memoria, delle capacità visuospaziali, delle funzioni esecutive e attentive. Nei pazienti con malattia di Parkisnon sono state riscontrate alterazioni limitate al dominio delle funzioni esecutive ed in misura minore (25% circa dei casi) rispetto ai pazienti con idrocefalo normoteso. Nel lavoro vengono inoltre discussi i possibili meccanismi fisiopatologici alla base delle disfunzioni cognitive in pazienti con idrocefalo normoteso, con riferimento alla possibile disfunzione del sistema glinfatico. Gli autori sottolineano inoltre le possibili limitazioni dello studio, ovvero la mancanza di una misura oggettiva dello stato cognitivo pre-morboso nei pazienti valutati e la numerosità relativamente limitata delle dimensioni campionarie ed auspicano che vengano condotti studi multicentrici su campioni più ampi, nel futuro. In conclusione, i risultati dello studio suggeriscono che l'esecuzione di una rapida ed accurata valutazione neuropsicologica potrebbe supportare la diagnosi differenziale tra idrocefalo normoteso e malattia di Parkinson, aspetto essenziale per avviare un appropriato trattamento precoce di queste due condizioni neurologiche.

A cura di: M. Bologna (Roma)